IN CARTA LIBERA
Autocertificazione sottoscritta dal disabile
Il/la sottoscrit _________________________, nat __ il ___/___/______ a _______________________ Prov. (___)
Codice fiscale ____________________________ residente in ______________________ Via _______________,
ai fini dell’acquisto agevolato del veicolo (adattato e/o con cambio e frizione automatica prescritto dalla commissione ASL) targato ____________________,
dichiara sotto la propria responsabilità,
ai sensi dell’articolo 47 del D.P.R. n. 445 del 2000 (Testo unico sull’autocertificazione):
(barrare le ipotesi che ricorrono cancellando le altre)
c di essere affetto da patologia riguardante gli arti e comportante ridotte o impedite capacità motorie permanenti ma non da handicap grave di cui al comma 3, dell’articolo 3 della legge n. 104/92, così come risulta dalle certificazioni a suo tempo rilasciate dagli uffici pubblici competenti, comprese le Commissione mediche pubbliche diverse da quelle previste dalla legge n. 104/92, come quelle di invalidità civile, per lavoro o di guerra;
c che nel corso dei quattro anni anteriori alla data del ___/___/______ (1), non è stato acquistato altro veicolo con lo stesso tipo di agevolazione;
c di essere, in quanto possessore di reddito lordo non superiore a € 2.840,51, fiscalmente a carico del familiare di seguito indicato, secondo quanto risulta dall’ultima dichiarazione dei redditi da questi presentata (articolo 46, lettera o), del D.P.R. n. 445/2000 (Testo unico sull’autocertificazione).
Nome del familiare ___________________________ Codice fiscale _______________________________
Il sottoscritto è a conoscenza delle conseguenze penali che derivano, ai sensi dell’articolo 76 del T.U. sull’autocertificazione, qualora la presente dichiarazione risulterà mendace a seguito dei controlli che il competente ufficio si riserva di eseguire in forza dell’articolo 43 dello stesso T.U.
Firma del/la disabile (*)
Luogo e data ____________________ ___/___/______ ____________________________
(1) Indicare la data di immatricolazione dell’autovettura.
(*) Per il disabile psichico o mentale interdetto la firma va apposta dal tutore. In tal caso, indicare le generalità del tutore.
Per il minore disabile la firma va apposta dal genitore di cui il minore è a carico.
Fonte: http://www.agenziaentrate.it/documentazione/guide/disabili_2005.pdf