MODULO DOMANDA
All’Azienda ULSS n.__________
c.a. del Direttore Distretto Socio Sanitario n. ____
c.a. del Responsabile del Servizio disabilità
e p.c. Al Sig. Sindaco del Comune di
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Oggetto: Richiesta di ammissione al programma di “Vita Indipendente”, ai sensi della L. 162 del 21/5/1998, art. 39 comma 2^ lett. L. ter.
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Codice fiscale |
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Presenta domanda di accesso al programma di assistenza personale per la “Vita Indipendente”
per l’espletamento delle seguenti attività:
q alzarsi dal letto
q lavarsi le mani e il viso
q lavarsi i capelli e pettinarsi
q uso dei servizi igienici
q igiene intima
q fare il bagno o la doccia
q vestirsi e spogliarsi
q coricarsi
q assistenza notturna
q pulire la casa
q fare la spesa
q preparazione pasti
q mangiare
q bere
q gestire la presenza di ospiti
q riordinare
q Utilizzo strumenti informatici
q disbrigo pratiche burocratiche
q assistenza personale in ambiti di studio
q assistenza personale in ambito universitario
q accompagnamento al lavoro
q aiuto sul posto di lavoro
q spostarsi in carrozzina
q aiuto nel cammino
q accompagnamento fuori casa
q guida dei mezzi a disposizione
q utilizzo di mezzi pubblici accessibili
q attività sportive
q attività culturali
q attività di tempo libero
q viaggi
q semplici interventi socio-sanitari della vita quotidiana
q gestione degli ausili
q Altro _________________
q Altro _________________
q Altro _________________
Per un totale complessivo di ___________ ore settimanali.
La durata del programma è di un anno (52 settimane), per la copertura del quale si prevede una spesa complessiva di € ______________________
Obiettivi del progetto:
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Usufruisce dei seguenti servizi, interventi e contributi annui:
q Ass. Domiciliare ore sett ____
q Ass. Inf. ore sett. _________
q Accudienza ore sett. ______
q Accomp.to ore sett. _______
q LR 28/91 €______________
q Buoni Servizio €__________
q Assegno di Sollievo €______
q Trasporto
q contributo badanti €__________
q Altro (specificare)
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In caso di finanziamento è disponibile a rinunciare ai seguenti servizi o contributi, in quanto attinenti a prestazioni già previste nel presente progetto:
q Ass. Domiciliare ore sett ____
q Ass. Inf. ore sett. _________
q Accudienza ore sett. ______
q Accomp.to ore sett. _______
q Trasporto
q Buoni Servizio
q Assegno di Sollievo
q Altro (specificare):
q ________________
q ________________
Note:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Situazione familiare (composizione, capacità di supporto familiare…):
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Situazione abitativa (titolo di godimento, dislocazione nel territorio, barriere architettoniche…):
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Il reddito annuo personale è costituito dai seguenti emolumenti:
q Reddito imponibile IRPEF € ___________________
q Pensione inv. Civile (13 mens.) € ______________
q Rendita INAIL € ____________________________
q Pensione sociale € __________________________
q Altro _________________________________
q _________________________________________
q _________________________________________
q _________________________________________
q _________________________________________
TOTALE ANNUO ______________________
Dichiarazione di responsabilità
Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 20 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale, derivante da falsità e da dichiarazioni mendaci, prevista dall’art. 76 del medesimo decreto, dichiara che i dati sopra riportati sono completi e veritieri.
Coordinate Bancarie:
Conto corrente n. _______________ intestato a ________________________________________________
Codice CAB _________________ Istituto di credito ______________________________________________
Codice ABI _________________ Agenzia (indirizzo) _____________________________________________
Altra modalità di liquidazione richiesta (specificare)______________________________________________
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Data __________________ Firma __________________________
Informativa sulla riservatezza dei dati
La normativa in vigore in materia di protezione dei dati personali stabilisce che il trattamento dei dati personali si debba svolgere nel rispetto dei diritti, delle libertà fondamentali e della dignità delle persone, con particolare riferimento al diritto alla riservatezza.
La persona deve essere informata in merito alle finalità ed alle modalità di raccolta, conservazione e trattamento dei dati personali e pertanto si informa/no il/i sottoscrittore/i del presente documento che:
a) i dati raccolti con esso sono destinati esclusivamente all’approntamento della pratica di erogazione dei servizi richiesti e verranno trattati, mediante inserimento in un archivio elettronico allo scopo di gestire il rapporto l’erogazione dei servizi richiesti;
b) il conferimento di tali dati è obbligatorio;
c) in loro difetto non sarà possibile procedere all’approntamento della pratica di inserimento;
d) i dati potranno essere comunicati, per quanto di competenza, ai soli soggetti previsti dalla normativa in relazione alle finalità per le quali sono raccolti (Regione, Comune o Enti pagatori) ed al di fuori di tale ambito non verranno forniti ad alcuno;
e) le persone cui le informazioni si riferiscono hanno il diritto di conoscere quali loro dati personali siano stati raccolti e gestiti e di richiedere l’eventuale cancellazione o rettifica di tali informazioni, ovvero di opporsi al loro trattamento (in questo caso con le conseguenze di cui al precedente punto c).
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Dichiaro che mi sono state illustrate in sintesi le norme sulla privacy e le modalità e finalità di trattamento dei miei dati personali e che consapevolmente sottoscrivo il mio consenso alla loro raccolta e al loro trattamento per le finalità esplicitate.
Firma ________________________
Allega:
· Copia del certificato ULSS di stato di handicap fisico motorio in situazione di gravità (L.104/92 art. 3, comma 3)
· Certificato di invalidità al 100% e indennità di accompagnamento
· Fotocopia di un documento di identità del richiedente e, nel caso di cittadino non appartenente alla U.E., fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità.
Altro __________________________