(modelli di rendiconto elaborati dal Comitato Scientifico di EGIDA)
“rendiconto minimo”
TRIBUNALE ORDINARIO DI …………………………..
UFFICIO DEL GIUDICE TUTELARE
Amministrazione di sostegno / Tutela
Sig._____________________________ - N.___________ Reg. ________________________________
Giudice Tutelare: Dr. _____________________________
Amministratore di sostegno / Tutore: _______________________________
Grado di parentela ____________________________________ nessuno_________________________
RENDICONTO dal _____________ al _____________
Il sottoscritto _________________, Amministratore di sostegno / Tutore del Sig. __________________,
dichiara che __l__ signor__ __________________________ vive presso:
- l’abitazione sita in ________________________ Via _________________________ n. __________
da solo / con _____________________________ assistit__ da ______________________________
oppure
- la struttura ____________________ Via __________________ città________________ ove è ospite
- e che le condizioni generali di salute del__ signor__ _________________________ sono le seguenti: _________________________________________________________________________________
come da allegata dichiarazione del medico di base Dott. ________________ sulle condizioni attuali del__ signor__ ________________________
Il sottoscritto _____________________, Amministratore di sostegno / Tutore di __________________,
dichiara che __l__ signor__ ________________________ è titolare di:
- pensione di invalidità di € _____________ mensili
- assegno di accompagnamento di € _____________ mensili
- altre pensioni di € _____________ mensili
- altre entrate _______________________________________________________________________
L’amministratore di sostegno / Tutore precisa che:
- tali somme sono state interamente / parzialmente destinate al mantenimento e all’assistenza
del__ signor__ _____________________
- tali somme sono incassate e amministrate direttamente dall’istituto presso il quale
__l__ signor__ _____________________ è ricoverat__
- è stata risparmiata e depositata sul libretto / conto corrente N. _______ della banca / posta agenzia___ _________________ la somma di € _______________
L’amministratore di sostegno / Tutore dichiara che __l__ signor__ __________________è titolare di:
- libretto di risparmio / conto corrente sopra citato con saldo di € ________ alla data del ___________
- dei seguenti Titoli: _________________________________________________________________
- dei seguenti beni immobili:
città _________________ Via ___________________ n. _____ libero / affittato _______________
- dei seguenti altri beni _______________________________________________________________
Si allega documentazione relativa ai conti e depositi intestati al__ signor__ _______________________
L’Amministratore di sostegno / Tutore dichiara che nel periodo relativo al presente rendiconto sono stati incassati i seguenti capitali __________________________________________________________
(città) ________________, (data) ______________
l’amministratore di sostegno / Tutore
(firma) ____________________
“rendiconto medio”
TRIBUNALE ORDINARIO DI …………………………..
UFFICIO DEL GIUDICE TUTELARE
Amministrazione di sostegno / Tutela
Sig._____________________________ - N.___________ Reg. ________________________________
Giudice Tutelare: Dr. _____________________________
Amministratore di sostegno / Tutore: _______________________________
Grado di parentela ____________________________________ nessuno_________________________
RENDICONTO dal _____________ al _____________
1) Condizioni di salute – collocazione e progetto di vita della persona priva di autonomia.
Il sottoscritto _________________, Amministratore di sostegno / Tutore del Sig. __________________,
dichiara che __l__ signor__ __________________________ vive presso:
- l’abitazione sita in ________________________ Via _________________________ n. __________
da solo / con _____________________________ assistit__ da ______________________________
oppure
- la struttura ____________________ Via __________________ città________________ ove è ospite
- e che le condizioni generali di salute del__ signor__ _________________________ sono le seguenti: _________________________________________________________________________________
come da allegata dichiarazione del medico di base Dott. ________________ sulle condizioni attuali del__ signor__ ________________________
Il progetto di vita del signor__ ___________________ prevedeva _______________________________
Del progetto indicato sono state portate a compimento le seguenti attività: ________________________
____________________________________________________________________________________
Sulle attività ancora da compiere lo scrivente informa che _____________________________________
____________________________________________________________________________________
2) Stato Patrimoniale all’inizio del periodo oggetto di Rendiconto.
L’amministratore di sostegno / Tutore dichiara che lo Stato Patrimoniale del__ signor_____________
al momento della:
apertura della Amministrazione di sostegno / Tutela il (data)_____________
oppure
all’approvazione del precedente Rendiconto alla data del _________________
era la seguente:
- Disponibilità liquida in contanti € ____________
- Libretto di risparmio / conto corrente N. _____ presso la banca / posta agenzia _________________
con saldo di € ________ alla data del _______________
- Dei seguenti Titoli (di stato/buoni postali/quote fondi/altri): scadenza il _______ valore nom. € _____
- Dei seguenti beni immobili:
città _________________ Via ___________________ n. _____ libero / affittato _______________
- Dei seguenti altri beni _______________________________________________________________
Si allega documentazione relativa ai conti e depositi intestati al__ signor__ _______________________
3) L’attività di gestione e relativi movimenti economici e patrimoniali.
L’amministratore di sostegno / Tutore dichiara che nel periodo relativo al presente Rendiconto vi sono stati i seguenti movimenti:
ENTRATE
- pensione di reversibilità n. ________________________ (mensilità n. ______) € _______________
- pensione di invalidità di n. ________________________ (mensilità n. ______) € _______________
- assegno di accompagnamento di n. _________________ (mensilità n. _______) € ______________
- Fitti attivi __________________________ (mensilità n. _______) € _______________
- Interessi attivi sul capitale e risparmi € _____________
- Altro ____________________________________________________________ € ______________
TOTALE DELLE ENTRATE € ______________
USCITE
- Retta della struttura ______________________________(mensilità n. _______) € ______________
- Utenze _______________________________ € ____________
- Spese condominiali _____________________ € ____________
- Spese di abbigliamento e altri generi di conforto _________________________ € ______________
- Altro ____________________________________________________________ € ______________
TOTALE DELLE USCITE € ______________
La differenza tra le entrate e le uscite è pari a € __________ ed è depositata / oppure a mani del ________
______________ come fondo cassa.
4) Stato Patrimoniale alla fine del periodo oggetto di Rendiconto.
Il sottoscritto _____________________, Amministratore di sostegno / Tutore di __________________,
dichiara che lo Stato Patrimoniale del__ signor__ _________________ alla data del presente Rendiconto, è costituito da:
- Disponibilità liquida in contanti € _____________
- Libretto di risparmio / conto corrente N. _______ presso la banca / posta agenzia _______________
con saldo di € ___________ alla data del _________________
- Dei seguenti Titoli (di stato/buoni postali/quote fondi/altri): con scadenza ____________ per il valore nominale di € _________
- Dei seguenti beni immobili:
città _________________ Via ___________________ n. _____ libero / affittato _______________
- Dei seguenti altri beni _______________________________________________________________
Si allega documentazione relativa ai conti e depositi intestati al__ signor__ ______________________ e n. ______ pezze giustificative delle attività di gestione svolte.
(città) ________________, (data) ______________
l’amministratore di sostegno / Tutore
(firma) ____________________
Fonte: EGIDA – Associazione Tutori Professionali – C.so Peschiera, 209 Torino
Impaginazione: Inférmahandicap Comune di Carmagnola e Associazione Consequor.